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宮頸腺癌的臨床特征及早期診斷

日期:2019年4月2日 13:56

宮頸癌是全球女性常見惡性腫瘤。2012年,全球估計約有53萬新發病例,約27萬人因宮頸癌死亡。我國每年約有15萬宮頸癌新發病例。宮頸癌以鱗狀細胞癌為主,腺癌的發病率明顯低于鱗癌,但近年來,腺癌的發病率不斷上升,在宮頸癌的比例上升到10%~20%,特別是35歲以下年輕患者的數量明顯增加。2015年,宮頸腺癌在全球的發病率估計為56805例。腺癌的平均發病年齡在44~54歲,這一數據與鱗癌無明顯差別。既往研究已證實,腺癌的發生與鱗癌有相似的發病機制。但是,與宮頸鱗癌中幾乎100%HPV感染率不同,80%腺癌的發生與HPV相關,仍有20%腺癌與HPV無關。與鱗癌相似,HPV16與HPV18也是腺癌中最常見亞型,此外,HPV45與腺癌的關系較鱗癌更為密切。HPV陽性的腺癌患者常見于年輕患者,FIGO分期常見于早期。相反,HPV陰性的腺癌常見于年齡較大的患者,FIGO分期常見于晚期。

  1、臨床特征
  與鱗癌相似,早期宮頸腺癌常無癥狀和體征。宮頸腺癌患者因宮頸外觀正常而容易漏診。隨著病變進展,可出現以下癥狀和體征。
  1.1 癥狀
  1.1.1 陰道流血
  疾病早期常常表現為接觸性出血,一般發生在性生活后;隨病變進展可表現為陰道不規則流血。流血多少依據病灶累及范圍不同而不同,如癌灶侵及間質大血管可導致大出血。外生型腺癌一般流血癥狀出現較早,內生型則出血較晚。
  1.1.2 陰道排液
  腺癌患者出現陰道排液的比例高于鱗癌,而且部分患者早期僅以此作為唯一癥狀就診。排出液體為白色或血性,稀薄如水,量多,伴或不伴腥臭味。如腺癌組織壞死伴感染,可見大量膿性惡臭白帶。
  1.1.3 晚期癥狀
  依據病灶累積范圍不同,表現為不同的癥狀。如累積膀胱、輸尿管時,可出現尿頻尿急、輸尿管梗阻、腎積水等癥狀;如累積直腸及神經時,可出現便秘、便血、下肢腫脹、疼痛等癥狀。此外,可表現為惡病質、貧血等全身衰竭癥狀。
  1.2 體征
  微小浸潤腺癌肉眼觀可無明顯病灶,宮頸光滑或僅表現為宮頸糜爛。50%以上的宮頸腺癌呈外生型生長,隨著病變進展,外生型腺癌宮頸可見菜花狀、息肉狀新生物,質脆,觸血明顯。少部分病例呈內生型生長,表現為宮頸肥大,以宮頸管壁彌漫增厚為突出表現。晚期腺癌常表現為潰瘍或空洞狀。如陰道受累,可見陰道穹隆消失,陰道壁見新生物,質硬,觸血。如宮旁受累,三合診可捫及宮旁增厚、質硬、縮短,甚至形成冰凍骨盆。
  2、早期診斷
  宮頸的腺上皮瘤變也有一系列演變過程。由于腺上皮病變相對少見,加之其組織結構的特殊性,對其癌前病變的評估較鱗狀上皮有更大難度。此外,一些術語和組織病理學標準至今尚未統一,都造成宮頸腺癌及癌前病變的診斷較鱗癌更加困難。宮頸腺癌的早期診斷目前仍然采用WHO推薦的宮頸癌診斷“三階梯”法,即宮頸細胞學檢查→陰道鏡活檢→病理診斷。如肉眼可見宮頸新生物,則直接進行宮頸活檢明確診斷。經石蠟病理切片確診為宮頸腺癌后,應由至少兩名有經驗的具有高級職稱的婦科腫瘤醫生仔細查體,確定臨床分期。依據具體情況,可選擇CT、MRI等影像學檢查協助評估病情。
  2.1 宮頸細胞學檢查
  目前宮頸腺癌篩查的主要方法之一。診斷結果依據TBS系統分類。如提示腺細胞異常,包括不典型腺上皮細胞、不典型腺上皮細胞傾向瘤變、原位腺癌、腺癌,需要轉診陰道鏡檢查。但是,相較于宮頸鱗癌,細胞學檢查在腺癌的診斷價值較低。因為細胞學取樣可能難以收集腺體疾病的細胞標本。根據不同研究,僅有約41%~70%腺癌患者的細胞學檢測提示存在有不典型腺細胞。由于宮頸腺體主要分布于頸管及移行帶,加之腺上皮病變較鱗狀上皮相對少見,細胞學診斷的經驗不及鱗狀細胞病變,故靈敏度受取樣和判讀雙重制約,導致腺細胞瘤變的篩查有效性相對較低。有研究顯示,宮頸錐切前進行的細胞學檢查能篩查出原位腺癌的比率僅為38%~50%。
  2.2 人乳頭瘤病毒(HPV)檢測
  目前宮頸癌篩查的主要方法之一,最新的宮頸癌篩查指南仍建議將HPV檢測與宮頸細胞學檢查聯合篩查。首次HPV檢測年齡建議30歲開始。與宮頸腺癌發病密切相關的是HPV16和18型。如HPV檢測結果提示16和(或)18型陽性,建議直接轉診陰道鏡檢查。
  2.3 陰道鏡檢查和宮頸活檢
  對于細胞學提示不典型腺細胞及更重病變的患者建議轉診陰道鏡,常見的陰道鏡異常表現包括宮頸轉化區的絨毛樣改變、片狀改變、厚白上皮樣改變。選擇可疑病變區域進行宮頸活檢。如果未見可疑區,可在移行區3、6、9、12點行定點四象限活檢。然而,一些腺細胞瘤變發生的部位更靠近宮頸管內口,建議同時行宮頸管搔刮術。因為陰道鏡及活檢陰性并不能除外腫瘤性腺細胞病變,對于細胞學提示有腺細胞異常,但活檢顯示正常的病例,應重復取活檢,3~6月密切隨訪細胞學和HPV。
  2.4 宮頸錐切術
  宮頸細胞學檢查多次陽性,而宮頸活檢陰性;或活檢提示宮頸原位腺癌,需明確有無浸潤癌時,均應做宮頸錐切送病理檢查。宮頸錐切可選擇冷刀錐切或宮頸環形電切術(LEEP)。
  2.5 病理診斷
  宮頸腺癌的癌前病變主要包括兩大類別,宮頸腺體異型增生和原位腺癌。目前,對于宮頸腺體異型增生的診斷,組織學診斷標準并不統一。鑒于此,一般建議對該類病變進行p16和Ki67免疫組化染色,以便更好地為臨床處理提供參考。對于原位腺癌,2003版WHO分類中,對此命名進行了明確定義:正常位置的宮頸腺體部分或完全被惡性上皮細胞所替代。多數的原位腺癌是局灶性的,但大約13%~17%的病例是彌漫或多灶性,少數病例甚至呈跳躍性的多灶病變。2003版WHO分類將宮頸浸潤性腺癌分為典型的宮頸腺癌,這是宮頸腺癌最常見的類型,占宮頸腺癌的70%~80%。其他病理分類包括黏液腺癌、子宮內膜樣腺癌、透明細胞腺癌、漿液性腺癌、微偏腺癌、腺鱗癌等。
  3、面臨挑戰
  因為宮頸腺癌的癌前病變較為罕見,臨床早期診斷浸潤性宮頸腺癌存在如下挑戰:
  ①原位腺癌的形態學特征尚未明確;
  ②病灶常累及宮頸管,取材困難;
  ③浸潤性宮頸腺癌常由極小的原位腺癌病灶發展而來;
  ④原位腺癌組織學特征多樣,細胞學和陰道鏡學特征尚未形成廣泛共識。因此,細胞學篩查敏感性較低、陰道鏡檢查者缺乏經驗、不典型的陰道鏡改變、病變大小及位置等因素都將影響宮頸腺癌及癌前病變的早期診斷。

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